OMURGA CERRAHİSİNDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ

Omurga cerrahisinde başarısızlık sebepleri çok çeşitlidir. Bunların başlıca nedenleri;

- Yanlış teşhis

-Tam yapılmamış cerrahi

-Bel ağrısına ve patolojisine eşlik eden başka ortopedik sorunların teşhis aşamasında atlanması.

-Doğru teşhise rağmen uygun olmayan veya yetersiz cerrahi

-Daha önce omurga cerrahisi geçirmiş hastaya yapılan 2 .veya daha fazla sayıdaki cerrahinin zorluğundan doğan ameliyatın amacına uygun yapılamaması.

 

 

Hastaların çoğu ikinci kez ameliyatı niye olduklarını, hem hekimlerine ,hem de kendilerine acaba bir yanlış mı ? Yaptım diye sorgularlar. Temelde hiç kuşkusuz her hekim hastasını iyi tedavi etmek için ,başta vicdani olmak üzere çaba sarfeder. Cerrahi branşlarda Hekimler bu konuda çok daha hassastırlar. Hastalarına ameliyat kararı verdikten sonra ,ameliyat ettikleri hastalarının ağrısız eski yaşam kalitelerine bir an önce dönmelerini ve hastalarının tekrar aynı şikayetle geri gelmelerini asla istemezler.vBunun için cerrahi sırasında her şeyin yolunda gitmesi ellerinden gelen çabayı sarf ederler. Bunda hiçbir hastanın kuşkusu dahi olmaması en büyük dileğimizdir.

Omurga cerrahisi özellikle son 30 yıldır çok daha yaygın bir şekilde yapılmaktadır. Bunun en büyük sebebi omurganın sırlarının daha çok çözülmesi ve cerrahide gelişen tekniklerin çeşitliliği ve omurga cerrahisinde kullanılan malzemelerin daha fazla gelişmesi ve cerrahların tecrübesinin daha da artış göstermesidir. Buna ilave olarak insan ömrünün uzaması ile birlikte Yaşlanan kemiğin(omurga kemikleri vb) sorunlarının artmasıdır.

Omurga cerrahisi iki hekim grubu tarafından yapılır. Beyin cerrahları ve Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanları omurga cerrahisi ile uğraşırlar.

Bizim ülkemizde hastaların büyük bir kısmı beyin cerrahlarına ameliyat olurlar. Hastalar için bel ağrısının en büyük sebebi bel fıtığıdır., Hasta içinde düşünülen yalnızca bel fıtığı ameliyatı olacağıdır. ve gerekirse hekim oraya vida da takacağını söyler. Hastalar vida takılacağını duyunca çok endişe duyarlar ve bunu çoğu zamanda kabul etmek istemeyebilirler. Hastanın çok iyi aydınlatılması çok önemlidir.

 

YANLIŞ TEŞHİS:

Bel omurgaları arasından çıkan L4,L5,SI,S2,S3 sinir köklerinin bir kılıf içerisine girerek oluşturdukları sinire Siyatik Sinir adı verilir. Hem sağ hem de sol olmak üzere vücudumuzda 2 adet siyatik sinir vardır. Bu köklerden birine baskı yapan bir disk yırtığı (fıtık); aynı tarafta hem belde, hem de bacakta ağrı,his kaybı ve hareket kaybına sebep olabilir. Siyatik sinir nadiren ‘Priformis Sendromu ‘ adı verilen ,kalça bölgesinde de Obdurator İnternus kası tarafından da sıkıştırılarak bel fıtığının aynı belirtilerini gösterir.Bel fıtığını Priformis Sendromundan ayırmak için teşhis de EMG( ElektroMyoGrafi) ve MR gibi görüntülme yöntemleri kullanılır. Özellikle İşinin ehli EMG yapan Nöroloji Uzmanı’nın EMG raporu çok önemlidir. Yani Priformis Sendromu olan hastaya aynı tarafta MR’da gerçek bası yapmayan fıtık varsa ve fıtık ameliyatı yapılırsa hasta bundan fayda göremez.

TAM YAPILMAMIŞ CERRAHİ:

Bazı hastalarda ise doğru seviye fıtık ameliyatı yapılmasına rağmen (diskektomi),fıtığı oluşturan parçaların tamamının çıkarılmaması % 8-10 erken veya biraz geç dönemde fıtık şikayetlerinin tekrar etmesine yol açar.

Bel fıtığı ameliyatları veya Kanal Darlığı(Spinal Stenoz) ameliyatlarında cerrah lamina dediğimiz kemiklerden sinir köküne veya diske ulaşmak için bir pencere açmak zorundadırlar.Yani omurilik kemiğinden parça çıkarmak zorundadırlar.Laminektomi gereğinden fazla yapılırsa omurga kemiklerinde zayıflığa neden olur. Bunun sonucunda instabilite ( güvensizlik)oluşur. Buda ağrıya neden olur.

 

BEL AĞRISINA VE PATOLOJİSİNE EŞLİK EDEN BAŞKA ORTOPEDİK PATOLOJİLERİN TEŞHİS AŞAMASINDA ATLANMASI

Bunun en sık rastlanan şekli aynı tarafta kalça kireçlenmesi olmasıdır.( Koksartroz). Kalça kireçlenmesi diz kireçlenmesinden sonra en sık rastlanan eklem aşınma problemidir.Kalça kireçlenmesi olan hastalarda aynı tarafta bel fıtığıda olabilir.Basit bir kalça muayenesi ve röntgen ile kalça kiraçlenmesi teşhisi konabilir. Hastanın şikayeti yani ağrısı kalça kireçlenmesine bağlı ise ve hasta bel fıtığından ameliyat olursa ,hastanın elbette ki şikayetleri geçmeyecektir. Yalnızca bizim ülkemizde değil bir çok Avrupa ülkesinde ve ABD’ de bile bu teşhis hatası çok yapılmakta ve hastalar gereksiz yere bel ameliyatı olmaktadırlar. Bunun önüne geçmek için yapılması gereken en önemli şey ,hastayı bir bütün olarak değerlendirmek ve hastanın fizik muayenesini tam yapmaktır.

Hastaların çoğu birden fazla hekime danışma ihtiyacı duymakta (hekimlere güvensizlik,akraba ve veya komşu vb. kişilerin önerileri) ,hekimlerin önüne ,daha önce çekilmiş Röntgen,MRI ve BT(CT) görüntülerini koymakta hekimi istemeden yönlendirebilmektedirler. Bunun önüne geçmenin en iyi yöntemi Hipokrattan beri değişmeyen hekimlik bilgeliğinin sıralamasını atlamamaktır.Muayene sıralaması ;

Hastanın önce şikayetini sonra sırası ile hikayesini dinlemek(şikayetinin hastaya göre ne zaman ve nasıl başladığı ve ne kadardır sürdüğü) ,daha sonra öz geçmişi ve Soygeçmişi (ailesinde ve kan bağı olan akrabalarında benzer şikayetlerin olup olmadığını sorgulamalı), daha sonra sistemik muayene yapmalı ve gerekirse çeşitli tetkik ve görüntüleme yöntemleri istemelidir.Teşhisini bu algoritma ile yapmaya özen göstermelidir.

Her coğrafya ve ülkenin ya da aynı ülke içindeki bölgelere göre bile kültür değişmekte ; hastaların da buna göre doktorlar ile iletişimi değişiklik arz etmektedir.Ama ülkemizde şu an en yaygın hekime ulaşma aracı hastalar tarafından Whatts-up dan görüntü ve rapor yollama, E-nabız şifresini ve Tc.’sini yollayarak filmlerime bakar mısın ? Şekline dönüşmüştür. Bu hasta için kesinlikle faydalı bir yöntem değildir.Hekim-hasta ilişkisinde hasta yararına bu tarz bir sağaltımın yeri yoktur.Hasta ve hekim sağlıkta bir bütün olup,Muayene basamaklarının( algoritmasının) sırası ile yapılması en sağlıklı ve güvenilir yöntemdir.

DOĞRU TEŞHİSE RAĞMEN UYGUN OLMAYAN VE YETERSİZ CERRAHİ

Daha önceki yıllarda ‘en azından Ülkemizde böyle idi’omurga cerrahisinde skolyoz ve kifoz ameliyatları rutin Ortopedistlerin,bel fıtığı ve kanal darlığı ameliyatları Beyin cerrahları tarafından yapılmakta idi.

Son yıllarda hekimlerde cerrahi tecrübe arttıkça, Omurga Cerrahisi’nin tüm alanlarında Beyin Cerrahlarına; bizde omurganın tüm ameliyatlarını yapabiliriz özgüveni oluşmuş,omurga skolyoz( ki 4 ana temel gruba ayrılır:1-konjenital,2-juvenil,3-adelosan(ergenlik) ve 4-yetişkin,)Kifoz, ameliyatlarını da yapmaya başlamışlardır.Ama sonuçlar hiç de arzuladıkları gibi olmamıştır. Ayrı kongreler düzenleyen bu iki cerrahi branş artık omurga sorunlarının çok komplike olduğunu,her iki branşında birbirinden yardım alması gerektiğini anlamışlar; omurga kongreleri ve kurs eğitimlerini birlikte vermeye başlamışlar ,birbirlerinin tecrübelerinden ve bilgilerinden faydalanma dönemine geçmişlerdir.Özün sözü omurga cerrahisi FÜZYON ( füzyon kelimesi burada kaynama,kemiği kaynatmak olarak kulanılmıştır)cerrahisinin mantığını çözmeden iyi sonuç alınabilecek bir cerrahi değildir.

“Tekrarlayan bel ameliyatlarının en en önemli sebebi de bu Füzyon Cerrahisinin iyi yapılmamış olması ve mantığının anlaşılmamış olmasıdır.”

-DAHA ÖNCE OMURGA CERRAHİSİ GEÇİRMİŞ HASTAYA YAPILAN 2 .VEYA DAHA FAZLA SAYIDAKİ CERRAHİNİN ZORLUĞUNDAN DOĞAN AMELİYATIN AMACINA UYGUN YAPILMAMASI VEYA YAPILAMAMASI:

Bel ameliyatı geçirmiş hastaların şikayetleri geçmemişse ,ağrı sürekli ise,hastaların yaşam kalitelerini çok düşürüyorsa hasta 2. veya daha fazla sayıdaki ameliyata maruz kalabilir. Hastalar ameliyatını birkaç ay ,birkaç yıl veya yıllar önce geçirmiş olabilir. Ama 1. ameliyat esnasında normal anatomi bozulmuş olup,2. Ameliyat da cerrahın işinin zorluğu artmıştır.!. ameliyat esnasında laminektomi yapılması ,yumuşak dokuların beyin-omurilik zarına (Duramater)veya sinir köküne yapışmış olabilir.Bunu ameliyat esnasında iyi görüp değerlendirmek gerekir.Cerrahın bilgisi ve tecrübesi çok önemlidir. Eğer hastaya daha önceki ameliyatta vidalar ile fiksasyon yapılmışsa dokuların anatomisinin değişimi ve yumuşak doku yapışıklıklar daha fazladır. 2. ameliyatın zorluğu daha fazla olacaktır.Birden fazla omurga ameliyatı geçirmiş hastaların çoğunda gördüğümüz cerrahi yanlış;Füzyon (kemik kaynatma) cerrahisinin usulüne uygun yapılmamış olmasıdır.

PLİF(Posterior Lomber İnterbody Füzyon) cerrahisinin usulüne uygun yapılması çok önemlidir. PLİF ameliyatını başka bir güncel konularda ayrıca yazacağım.