Deli Hüseyin Paşa Cad Bahçelievler İstanbul 34180 Türkiye
Bel Kayması

Bel Kayması ve Bel Kanal Darlığı

Giriş

  • Son 50 yıldır, insan ömrü ortalamasında belirli artışdan sonra;belde kanal darlığı (lomber spinal stenoz)yaşlı popülasyonda ki en rahatsız edici ortopedik problemlerden biri haline gelmiştir.
  • Özellik son yıllarda MR görüntülemenin sağlık alanına girmesi ile bel sorunları daha detaylı incelemeye başlanmıştır.Aşağıdaki makalenin başlığı ''Dejeneratif lomber spinal stenozun tedavisini kanıta dayalı gözden geçirilmesi''dir.
  • Makale 2016 yılında dünyanın en saygın dergilerinden birini yayınlayan EFORT'da yayınlanmıştır ve onun özet çevirisidir.

Yöntem

PUBMED,COCHRANE VE EMBASE veri tabanları taranarak spondilolistesiz(belkayması) ve spinal dejeneratif stenozun(bel kiraçlenmesine bağlı darlık) son 10 yılda ki vakaların teşhis,tedavi ve tedavi sonrası takiplerini içermektedir.

Hastalık ve Klinik Tanı

Omurga da darlığa sebep olan dejeneratif süreçler;Yaşlılarda ağrı ve disfonksiyonların en önemli sebebidir.Bu durum osteoartrit (diğer eklemlerin kireçlenmesi diz,kalça vs.) gibi karşılaştırıldığın da sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerin de daha güçlü olumsuz etkiye sahiptir.

Doğuştan yada yaşa bağlı belde ki kanal darlığı( spinal stenoz) Verbiest ve Epstein isimli otörler tarafından iyi tanımlanmışlardır.Bu daralmanın önceleri iki omurga arasındaki disk de; ,diskin dehidratasyonu( su kaybı= sönme) ile başladığı,disk mesafesinin daralması ile birlikte ;faset eklemelerine binen stress kuvvetin artmasına ,bunun da faset eklemlerinde eklem kıkırdağı dejenerasyonuna ve osteofit(kireçlenme dokusu) oluşumuna neden olmaktadır.

Disk ve facet eklemlerinde ki dejeneratif değişikliklerin kombinasyonu merkezi kanal darlığına veya omurilik koklerinde baskıya yol açabilir. Bazı hastalarda ise spinal kanal darlığının sebebi spondilolistezisdir. ( bel kayması)

Klinik olarak farklı dereceler de bel ve bacak ağrısı,uyuşukluk ve halsizlik ve aynı zamanda yürüme bozukluğu olarak ortaya çıkan nöral basıya neden olabilir.

Seyir

Merkezi bel spinal stenozu olan hastalar da en çok nörojenik( sinir basısına bağlı) topallama ,yürüme mesafesinin ve ayakta kalma süresinin kısalması ile karakterizedir.Bununla birlik te hastalar öne eğilerek yürürler . Bu yürüme şeklinin nedeni omurilik kanalında daralan omuriliği rahatlatmaktır.

Radyoloji

Radyolojik değişikliklerin her zaman hastanın şikayetleri ile korelayon göstermediği iyi bilinmektedir.Bu yüzden tanıda fizik muayene ve hikaye önemlidir.Radyografik LSS (lomber spinal stenoz) sıklıkla yaşlılar da görülür.Radyolojik olarak AP/Lateral röntgenlerde; tipik görüntü omurgalar arası eklem mesafesinin daralaması,uç plak sklerozu, osteofit, facet eklem hipertrofisi ve aynı zamanda dejeneratif spondilolistezisin ( dejeneratif bel kayması)görünebilirliğidir. L4-L5 seviyesi en çok kanal darlığının olduğu eklemdir.

Belin fleksiyon ve ekstansiyon grafileri belde instabilitenin var olup olmadığını da gösterecektir.

BT (Bilgisayarlı Tomografi)faset eklem artritinin ve osteofitlerin köklerdeki ve spinal kanalda ki kemiksel daralmayı gösterecektir.

MR spinal stenozu değerlendirme de en faydalı yöntemdir.Disk dejenerasyonu veya herniasyonu,ligamentum flavum ve facet kapsülünün hipertrofisi ve merkezi kanalın ve lateral girintinin daralmasını gösterebilir.

MR görüntülemesi yapılamaması durumun da BT myelografisi,flavum kalınlığınn ölçülmesi ve kanal çapı ölçülür. Ancak komplikasyonları fazla ve ve invaziv bir girişimdir.

Konservatif Tedavi

Cerrahi olmayan tedavinin amaçları; ağrıyı azaltmak,fonksiyonların tekrar geriye gelmesini sağlamak yani yaşam kalitesini arttırmaktır.En etkili konservatif tedavi Non steroid antienflmatuar ilaçların,fizik tedavinin ve lokal facet enjeksiyonlarının kombinasyonudur.

Ağrı kesiciler ve diğer narkotik ağrı kesiciler ağrıyı geçici olarak hafifletirler; fakat özellikle yaşlılarda yan etkileri nedeniyle kullanımlarına kısıtlılık getirilebilir.

Fizik tedavi ile de ağrıların belli bir süre azaltılması söz konusudur. Ama ile spinal stenoz vakaların da fizik tedavinin etkisi sınırlıdır.

Lokal anesteziklerin kortizon ile karıştırılarak yapılan facet eklem ve çevresine enjeksiyonlarının etkisinin kısa süreli olduğu görülmektedir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi yaklaşım , stenozun konumuna ve karakterine bağlıdır.İyi bir cerrahi sonuç elde etmek için doğru strateji ve ameliyat tekniği,motor güçsüzlüğün veya sinir kökü basılarının dikkatli değerlendirilmesi; eldeki mevcut görüntüleme yöntemleri ile yapılan analizin sonucuna göre ameliyat tekniği seçilmelidir.

Laminotomi / Foraminotomi / Laminektomi Ve Diskektomi

Lomber spinal stenozlu( bel omurilik kanal darlığı) eskiye dönük rektospektif bir çalışmada Amudsen ve ekibi ameliyat olan hastaların ameliyat olmayanlara göre belirgin olarak şikayetlerinin azaldığı ve yaşam kalitelerinin arttığını gözlemişlerdir.Özellikle bel ağrısından daha çok bacak ağrılarının geçtiği ve azladıpı tespit edilmiştir.

Dejeneratif bel kayması ve spinal kanal darlığı

Özellikle lateral grafilerde omurga instabilitesi olmayan yaşlı hastalarda ameliyat sonuçları %73-82 arasında iyi sonuç vermektedir.Tek başına dekompreson ameliyatı uygulandığında facet eklemi de korunduğu zaman ilerdeki kayma riskini de azaltacağından sonuçlar daha iyi olmaktadır.

Martin ve arkadaşları dejeneratif spondioartropati de spinal dekompresyon + füzyon ameliyatının sonuçlarının ; tek başına dekompreyon ameliyatından çok daha yüksek memnuniyet de olduğunu bildirmektedirler.

Son yıllarda oldukça popüler olan P.L.İ.F.( posterior lomber interbody füzyon) ameliyatının başarı sonuçları oldukça yüksek bulunmuştur.

Posterior Lomber İnterbody Füzyon (P.L.İ.F.)

Anatomi

Omurga, vertebra adı verilen bireysel kemiklerden oluşur. Genellikle beş lomber vertebra vardır. Üst üste yığılmışlardır ve elastik yastıklar veya amortisörler olarak işlev gören disklerle ayrılmışlardır.. Diskler, sert bir dış halka, halka ile çevrelenmiş yumuşak bir merkeze sahiptir. Diskler omurlar arasındaki harekete izin verir. Ara boşluk, omurga vücut kemikleri arasında yer alan disk alanıdır. Her bir vertebral segment, omuriliği ve omurilik sinirlerini koruyan spinal kanal olarak adlandırılan kemikli bir daire oluşturur.

Vücudun sinir merkezi olan omurilik, beyni vücudun geri kalanına bağlar. Omurilik ve sinirler, servikal omurgadan omurganızın en alt noktasına kadar sakrumdan geçer. Spinal sinirler, her seviyede omurga arasındaki omurilik kanalından çıkar. Her seviyeden iki sinir çıkmakta, biri solda, diğeri sağda. Bu sinirler foramen denilen açıklıklardan çıkar. Diskler, kemik yapıları, bağlar ve güçlü kaslar, omuriliği stabilize etmek için birlikte çalışır.

Anatomi

İnterbody Füzyon

Interbody füzyonu, füzyon implantlarının ve kemik greftinin iki vertebral cisim arasındaki alana yerleştirilmesini içerir ve füzyonu elde etmek için etkili bir yöntemdir. Intervertebral implant, metal, plastik veya kemik dahil olmak üzere çeşitli malzemelerden yapılabilir. Kemik grefti ve kemik iyileşme proteini, implantın içine ve kemik iyileşmesini teşvik etmek için interbody boşluğuna yerleştirilebilir.

İmplant iki omurunu birbirinden ayırarak ve tutarken yardımcı olur. Bu sinir sinirlerinin etrafındaki açıklığı o seviyede artırır, sinirler üzerindeki baskıyı hafifletir.Omurlararası deformiteyi düzeltmek ve uygun hizalamayı sağlamak için intervertebral implantlar da kullanılabilir.Intervertebral implantlar, omurganın ön, yan veya arkasından yerleştirilebilir. Ameliyat yeri, her hastanın spesifik anatomisine ve spinal kanaldaki sinirlerin etrafında meydana gelebilecek basınç ve yer miktarına bağlıdır. Karar hastanın anatomisi, sabitlenmesi gereken seviyelerin yeri, spinal instabilite derecesi ve önceki abdominal cerrahi gibi birçok faktöre dayanmaktadır.