Deli Hüseyin Paşa Cad Bahçelievler İstanbul 34180 Türkiye

Diz Protezinde Güncel Yaklaşımlar

Total diz protezi cerrahisinde sık görülen tartışmalar: Güncel kanıtlar

Total diz protezi uygulamaları , son 30-40 yılda milyonlarca insanın yaşam kalitesini radikal olarak geliştiren yaygın bir işlemdir. Bununla birlikte, cerrahi prosedür yanı sıra  total diz artroplastisi sonrası rehabilitasyon ile ilgili bazı teknik detaylar hala güçlü bir tartışma konusudur. Bu makale de tartımalı konulardan olan;

 -Protezlerin seçimin de tercihimiz ; arka çapraz bağlarını koruyan veya kesen protezler mi olsun ?

-Ameliyat sırasında turnike kullanmalımıdır kullanılmamalı mıdır?

-Ameliyat sonrası hastanın dizinin  rehabilitasyonları için hastaların sürekli pasif harekete ihtiyacı var mıdır ?  (CPM cihazı kullanımı)

-Patellanın da eklem yüzeyi değiştirilmeli midir?

 Diz replasman(total diz protezi) tedavilerine ışık tutulması amacı ile son 10 yılda yayınlanan ,bu konuyla alakalı makaleler gözden geçirilmiş ve bu yazının konusu olmuştur.

  Diz kireçlenmesi problemi yaşlı nüfusun artması ile birlikte sayıca oldukça artış gösteren bir olgudur.Son yıllarda yapılan radyolojik araştırmalara göre diz kireçlenmesi tüm ortopedik vakaların tamamının %3.8 'ini oluşturmaktadır. Bu da oldukça yüksek bir orandır.Total diz protezi ameliyatı,son yıllarda semptomatik diz kireçlerinden muzdarip milyonlarca insanın yaşam kalitesini radikal olarak değiştiren yaygın bir ameliyat  şekli olmuştur.Çalışmalar göstermiştir ki;  total diz protezi ameliyatı olan hastalar , ortopedi 

servislerin de diğer ortopedi ameliyatı olan hastalara nazaran  yatış süresi  en fazla olan hasta grubu olduğudur.Ve bu rakkam her geçen yıl daha da yükselmektedir.2030 yılına doğru A.B.D.de yılda ortalama 3.4 milyon kadar diz protezi ameliyatı olacağıdır.(Toplam nüfusu 270 milyon ).bu da oldukça yüksek bir rakkamdır.

 Diz protezi ameliyatları özelliklerine göre çeşitli teknikler kullanılarak yapılır.Bu tekniklerin her birinin kendi artı ve eksileri vardır.Daha spesifik olarak total diz protezi yapılan hastaların cerrahi prosedür ve ,endikasyon ve kontra endikasyonlarında tartışmalar devam etmektedir.

  Özellikle posterior çapraz bağın korunması veya kesilmesi ile ilgili protez seçimi,ameliyat esnasında turnike kullanılması veya kullanılmaması,ameliyat sonrası hastalara yapılan pasif egzersizlerin  faydasının olup olmadığı ve patella (diz kapağı kemiğinin de) eklem yüzeyinin değiştirilip değiştirilmemesi gerekliliği halen en tartışmalı konular olmuştur.

Bu yüzden bu makale de  diz protezi uygulamaları ile ilgili literatürü tarayak çok iyi makalelerden sonuçlara ulaşmaya çalıştık.

1- Posterior çapraz bağı kesen mi yoksa koruyan protezlerimi tercih edelim?

Posterior çapraz bağın korunması veya feda edilmesi konusu ortopedik cerrahlar tarafından halen oldukça güçlü bir tartışma konusudur.Okuyucuya şunu söylemek gerekir ki Daha çok ameliyat öncesi  bu konuyla ilgili planlama yapılır,protez seçilir. Bağın kesildiği veya korunduğu durumlarda protezin şekli değişmekte ve kesiler ona göre yapılmaktadır.

  2005 yılında Jacops ve ark.'nın yaptığı çalışmada posterior bağ kesilerek yapılan protezlerde sonuçların daha iyi olduğunu,hareket marjının bağ koruyan protezlere göre daha da geniş olduğunu yayınlamışlardır.

  2008 yılında Haroto ve ark.ameliyat sonrası diz hareketleri için poseterior bağı feda etmenin bağı koruyan koruyucu protezlere göre üstünlüğünü  kanıtlaya verilere ulaşamadıklarını bildirmişlerdir..Çalışma prospektif randomize  5 yıllık çalışmayı içermekteydi. Aynı yıl yapılan Kim ve ark.tarafından yapılan prospektif ve randomize  çalışmada da iki protez arasında klinik sonuçlar açısından bir fark bulamamışlardır.

2012 yılında Yagishita ve ark.minimum 5 yıllık takiple prospektif ve randomize bir çalışma da posterior bağı kesen protezlerin diz hareketlerin de daha iyi sonuçlar verdiğini,pasif fleksiyonda posterior diz ağrısının ve hasta memnuniyetin daha iyi olduğunu belirtmişlerdir.

 2012 yılında Li ve ark. Randomize kontrollü çalışmaların metaanalizin de 2 tip protezi karşılaştırmışlar çok anlamlı sonuç bulamamışlardır.

Sonuç olarak ; bu konuda yapılan çalışmalarda her iki protez arasında  klinik memnuniyet açısından belirgin ve anlamlı bir fark bulunamamıştır.

2- Ameliyat esnasında turnike gerekli midir ?

  Total diz protezi ameliyatların da pnömoturnike kullanılması veya kullanılmaması ile ilgli bir çok makale yayınlanmıştır.Bizde bu yayınları tarayarak olaya ışık tutmaya çalıştık.

   İshi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ameliyat sonrası kanama kontrolü için yara kapanmadan açılan turnikenin total  kanama mitarını arttırdığını bildirmişlerdir.Sonuç olarak yara kapandıktan sonra turnikenin salınmasının daha uygun olduğunu tamponadın kanamayı azalttığını belirtmişlerdir.

  Daha sonraki yıllarda  yayınlanan bu konu ile ilgili makalelerde net bir fikir birliğine varılamamıştır.Turnike uygulanması ve uygulanmaması arasında ameliyat sonra kanama da total kan kayıpların da bir değişiklik  olmadığı sonucuna varılmış.Enfeksiyon ve derin ven trombozu açısındanda anlamlı farklar bulunamamıştır.

3- Ameliyat sonrası CPM (pasif diz fleksiyonu yaptıran alet) cihazı kullanımı gerekli midir?

 

Bu konuyla ilgili ortopedik cerrahi literatüründe 10-13 adet yayınlanmış kaliteli yayın mevcuttur. Hepsi tarafımızdan titizlikle incelenmiş;Diz protezi ameliyatı sonrası CMP cihazı kullanan  ve kullanmayan hastalar arasında ağrı,diz eklem açıklığı ,tromboemboliyi önleme ve diz protezinin beklenen sonuçları arasında anlamlı fark bulunamamıştır.

4- Patellanın (diz kapağı kemiği) da eklem yüzeyini değiştirmek gerekli midir?

Bu konu ortopedik cerrahlar arasında devamlı tartışılan bir konudur.Biz de bu konuyla ilgili 10 adet randomize prospektif kaliteli yayını inceledik.

 2007 yılında Burnett ve ark. 10 yıl takip ettikleri diz protezi olmuş hastaları incelediklerin de diz kapağı kemiğinin eklem yüzlerini değiştirmekle değiştirmemek arasında hastaların kliniğinde anlamlı bir fark bulamamışlardır.

2011 yılında Breeman ve ark. da  benzer sonuçlar bildirmişlerdir.

 Sonuç olarak patellar yüzeyin değiştirilmesi ile ilgili net daha iyi sonuçlar alınmıştır diyen bir yayınlar yoktur.

Sonuç;

Yukarıda belirtilen fikirlerin ışığında bazı konular total diz protezi uygulamalarında halen tarışma konusudur.Ama iyi bildiğimzi şudur ki Tecrübe,iyi bir protez dizilimi ve yumuşak dokuya saygılı bir cerrahinin sonuçları her daim en iyi sonucu vermektedir.

WORLD JOURNAL OF ORTHOPEDİCS 2014 dergisinden alıntıdır.