Özel Aile Hastanesi Bahçelievler Mahallesi, Talatpaşa Bulv Begonyalı Sok 7/9, 34180 Bahçelievler/İstanbul

Güncel Diz Protezi Sorunlarına Yaklaşım

Son yıllarda diz kireçlenmesinin tedavisinde diz protezi uygulamaları çok artmıştır. Protez uygulama tekniklerinin gelişmesi ve protezlerdeki teknik iyileştirmeler; daha iyi protezlerin yapılması ile birlikte ameliyat edilen hasta sayısında  belirgin bir artış vardır. Ameliyat sayısı arttıkça  ameliyat sonrası  sorunlarda artmaktadır.Diz protezi ameliyatından sonra ağrı her zaman  protezin değiştirilmesi gerektiği anlamına gelmez.Doğru tanı koymak için tam bir değerlendirme yapılmalıdır.Tekrardan diz protezi (revüzyon) ameliyatı yapılacaksa ,buna iyi bir değerlendirmeden sonra karar verilmeli; yanlış veya eksik değerlendirme ameliyatın başarı şansı düşürecektir.

Günümüz de total diz protezi çok başarılı ve sağlam bir uygulama haline gelmiştir. Bu nedenle ameliyat sayıları artmakta ve hastalar nerdeyse daha gençleşmektedirler. Gelecek yıllarda da ameliyat sayısı artacaktır. Buna mukabil komplikasyonlar ve başarısızlık sayısın da da artış olacaktır. Diz protezi ameliyatlarından ortalama 6 ay sonra da ağrının belirgin devam etmesi başarısızlık olarak değerlendirilebilir. Fakat ağrı her zaman porteze bağlı değildir. Diz protezi ameliyatlarının başarızsızlık nedenleri sıklık sırasına göre aşağıda sıralanmıştır.

  • İnsitabilite(güvensizlik)
  • Eklem sertliği
  • Uzatıcı mekanizma arızası
  • Enfeksiyon
  • Diz önü ağrısı
  • Aseptik gevşeme(enfeksiyonsuz gevşeme)
  • Eklem dışı nedenler

İnstabilite (Dengesizlik; Kararsısızlık)

Total diz protezlerinde başarısızlığın en sık görülen sebebibidir.Tüm diz revizyonlarının( tekrar ameliyatlarının), %10 ila %20 si bu sorundan kaynaklanır.Ameliyat sonrası ilk 5 yılda genel komplikasyonların yaklaşık % 26 'sını temsil eder ve geç enfeksiyonlardan sonra en sık revüzyon nedenidir.
Hastalar bu durumu pek tanımlayamazlarsa da dizde ağrı ve fonsiyon bozukluğu vardır.Aşağıda ki bu durumlar stabiiliteyi etkiler.

  • Şişmanlık
  • Kas patolojileri
  • Kalça ve ayak deformiteleri
  • Nörolojik problemler.

İnstabilite problemini saptamak için  önden- yandan ve pataller tanjansiyel grafi ile tam bir analiz yapmak gerekir.Varus ve valgus stress grafisi,kollateral ligamenlerin bütünlüğne bakmak gerekir.

Bazen BT ve MRI görüntüleri de önemlidir.Tibio-femoral instabilite 3 farklı modelle tanımlanır.

  • Fleksiyon instabilitesi(dizin bükülmesi)
  • Genu rekurvatum instabilitesi(dizin düz gerilmesi arkaya fazla açılanması)
  • Ekstansiyon  instabilitesi.

Eklem Sertliği

Total diz protezlerinden sonra nadir bir komplikasyondur.Ameliyat öncesi zaten diz hareketlerinin çok kısıtlı olması,biyolojik yatkınlık,intraoperatif problemler ,hastaların psikolojik durumları ve yetersiz ameliyat sonrası rehabilitasyon buna yol açar.

Uzatıcı Mekanizma Arızası;( Quadriceps tendon kopması veya yaralanması)

Ekstansor mekanizma bozukluğu hastaların %1-12 arasında bildirilmiştir.Bunun en çok görülen sebebi düşmedir. Daha az sıklıkla da ameliyat sonrası değişen Q açısı, Quadriceps tendonunun zayıflığı veya yapılan kortikosteroidler olabilir.

Enfeksiyon

Total diz protezlerinde en sık görülen ağrı nedenlerinden biridir.ABD'de %25 – 43 septik gevşemeler bilidrilmiştir.
Enfeksiyon kriterli şunlardır.

Major Kriterler;

  • Eklem ile ilişkili bir akıntının varlığı
  • Arka arkaya alınan özdeş 2  mikroorganizmanın pozitif kültürü

Minör Kriterler

  • CRP yüksekliği
  • Eklem sıvısında yüksek beyaz küre sayısı (WBC)
  • Eklem sıvısnda Polimot-rf nükleer nötrofil

Hastada enfeksiyon riskini arttıran nedenler şöyle sıralanabilir.Kontrolsüz diabetus,yetersi beslenme,aktif karaciğer ve kronik böbrek hastalığı, sigara,alkol ,erkek cinsiyeti immün yetmezlik,enflamatuar artrit.

Klinik muayneden önce  iyi bir hikaye alınması önemlidir.

  • Ağrı zamanı
  • Hastanın diş ile ilgili problemlerinin varlığı
  • Opersayon süresinin uzunluğu,aşırı yara drenajı kan transfüzyonu miktarı gibi.Sessiz enfeksiyonlar tarif edilmiştir.Revüzyon sonrası pozitif kültürler bildirilmektedir.

Enfeksiyonu düşündüren bulgular eklemde ağrı, hasssiyet;ısı artışı( her zaman olmak zorunda değil) Akut dönemde (ilk 3 ay) Sedimantasyon yüksekliği 100 Mg/L dan fazla değilse bir değeri yoktur. Kronik dönemde (ilk 6 aydan sonra) Sedim 30 mg/L 'den yüksek CRP 10 mg./L den yüksek ise enfeksiyon için eklem yıkaması ve kültür- antibiogram yapmak gerekir.

Diz Önü Ağrısı

Diz önü ağrısı çok yaygın bir sorun olup,çözümüde zordur.Ağrının başlangıcı kökenin göstergesidir.Daha önce ağrısı olmayan bir hastanın ameliyat sonrası bundan şikayetçi olması Quadriceps mekanizmasına bakmamızı gerektirir.Patellafemoral insitabilite ağrının en önemli sebebidir. Özellikle ameliyat öncesi çok deforme dizlerde bu sık görülür.Revüzyon oranlarının %1 'ini bu oluşturur.

Yumuşak dokudengeleme yetersizliği, patellafemoral eklem aşırı aşınması; patellanın asimetrik rezeksiyonu  önemli nedenlerdendir.Özellikle ameliyatta aşırı iç rotasyon verilmesi ağrıyı çok belirginleştiren bir hatadır.Patellar clunk sendromu da ağrı sebebidir.

Aseptik Gevşeme

Aseptik gevşeme Total diz protezlerinin başarısızlık nedenlerinin %31-55'ini kapsar. Obezite(şişmanlık) başarızlığı 2 kat arttıran bir nedendir.Ekstremite uyuşmazlığı ve diz protezi malzemelerinden dökülen malzeme artıkları bunun sebebi olarak gösterilmektedir.Röntegen grafilerinde 2 mm den fazla protez ile kemik arasındaki boşluğun varlığı aseptik gevşemeye kanıt olarak değerlendirilir.

Eklem Dışı Nedenler;

Bazı hastalarda gizemli diz olarakda adlandırabiliriz.İyi yapılmış bir cerrahi ve sonrasında yapılan incelemelere rağmen hastaların yaşam kalitesini çok düşüren diz ağrısı olabilir.

Sonuç;

Sonuç olarak ağrılı opere bir diz protezi hastasına yaklaşım hem cerrahi, hem de hasta için zorlu bir problemdir.Hasta için yaşam kalitesinde bozulam ve duygusal etkiler büyük olabilir.Bu durum da revüzyona karar vemeden önce hastanın ağrı nedeni iyice incelenmelidir.

Teşhis koymak genellikle zaman alır  ve  hastanın revüzyon cerrahisinin her zaman çözüm olmadığını bilmesi gerekir.Bir revüzyon prosedürünün sonucu, özellikle yanlış ve belirsiz kararlarla yapıldığında  ameliyat sonucu tatmin edici olmayacaktır.Ek rehabilitasyon veya ameliyattan sonra daha uzun bir iyileşme süresi hedefi koymak çok daha iyi, olabilecektir.
Bu nedenle;bazı durumlarda ''bekle ve gör ''yaklaşımı etkili olabilir ve kendiliğinden bir çözüme ulaşabilir.