• Birol Basiç

Güncel Diz Protezi Sorunlarına Yaklaşım

Son yıllarda diz kireçlenmesinin tedavisinde diz protezi uygulamaları çok artmıştır. Protez uygulama tekniklerinin gelişmesi ve protezlerdeki teknik iyileştirmeler; daha iyi protezlerin yapılması ile birlikte ameliyat edilen hasta sayısında  belirgin bir artış vardır. Ameliyat sayısı arttıkça  ameliyat sonrası  sorunlar da artmaktadır.


Diz protezi ameliyatından sonra ağrı her zaman  protezin değiştirilmesi gerektiği anlamına gelmez. Doğru tanı koymak için tam bir değerlendirme yapılmalıdır. Tekrardan diz protezi (revizyon) ameliyatı yapılacaksa buna iyi bir değerlendirmeden sonra karar verilmelidir. Yanlış veya eksik değerlendirme yapılan ameliyatın başarı şansı düşürecektir.



Günümüz de total diz protezi çok başarılı ve sağlam bir uygulama haline gelmiştir. Bu nedenle ameliyat sayıları artmakta ve hastalar nerdeyse daha gençleşmektedirler. Gelecek yıllarda da ameliyat sayısı artacaktır. Buna mukabil komplikasyonlar ve başarısızlık sayısında da artış olacaktır. Diz protezi ameliyatlarından ortalama 6 ay sonra da ağrının belirgin devam etmesi başarısızlık olarak değerlendirilebilir; fakat ağrı her zaman proteze bağlı değildir. Diz protezi ameliyatlarının başarısızlık nedenleri sıklık sırasına göre aşağıda sıralanmıştır:

- Hareketsizlik

- Eklem sertliği

- Uzatıcı mekanizma arızası

- Enfeksiyon

- Diz önü ağrısı

- Aseptik gevşeme (enfeksiyonsuz gevşeme)

- Eklem dışı nedenler

Dengesizlik (instabilite)


Total diz protezlerinde başarısızlığın en sık görülen sebebidir. Tüm diz revizyonlarının (tekrar ameliyatlarının), %10 ila %20 si bu sorundan kaynaklanır. Ameliyat sonrası ilk 5 yılda genel komplikasyonların yaklaşık % 26 'sını temsil eder ve geç enfeksiyonlardan sonra en sık revizyon nedenidir. Hastalar bu durumu pek tanımlayamazlarsa da dizde ağrı ve fonksiyon bozukluğu vardır. Aşağıdaki bu durumlar dengesizliği (instabiliteyi) etkiler:

- Şişmanlık

- Kas patolojileri

- Kalça ve ayak deformiteleri

- Nörolojik problemler


Eklem Sertliği


Total diz protezlerinden sonra nadir bir komplikasyondur. Ameliyat öncesi zaten diz hareketlerinin çok kısıtlı olması, biyolojik yatkınlık, ameliyat esnasında yaşanan problemler, hastaların psikolojik durumları ve ameliyat sonrası yetersiz rehabilitasyon eklem sertliğine yol açabilir.



Uzatıcı Mekanizma Arızası (Quadriceps Tendon Kopması veya Yaralanması)


Ayakta durma mekanizma (dizde, ekstansor mekanizma) bozukluğu hastaların %1-12 arasında bildirilmiştir. Bunun en çok görülen sebebi düşmedir. Daha az sıklıkla da ameliyat sonrası değişen diz-kalça açısı, quadriceps tendonunun zayıflığı veya hastaya yapılan kortizonlar olabilir.



Enfeksiyon


Total diz protezlerinde en sık görülen ağrı nedenlerinden biridir. ABD'de %25 – 43 septik gevşemeler bildirilmiştir. Enfeksiyon kriterleri şunlardır:


Major Kriterler;

- Eklem ile ilişkili bir akıntının varlığı

- Arka arkaya alınan özdeş 2  mikroorganizmanın pozitif kültürü


Minör Kriterler

- CRP yüksekliği

- Eklem sıvısında yüksek beyaz küre sayısı (WBC)

- Eklem sıvısında Polimot-rf nükleer nötrofil


Hastada enfeksiyon riskini arttıran nedenler şöyle sıralanabilir.Kontrolsüz diabetus, yetersiz beslenme, aktif karaciğer ve kronik böbrek hastalığı, sigara, alkol ,erkek cinsiyeti immün yetmezlik, enflamatuar artrit.


Klinik muayneden önce iyi bir hikaye alınması önemlidir:

- Ağrı zamanı

- Hastanın diş ile ilgili problemlerinin varlığı

- Operasyon süresinin uzunluğu

- Aşırı yara drenajı kan transfüzyonu miktarı gibi. Sessiz enfeksiyonlar tarif edilmiştir. Revizyon sonrası pozitif kültürler bildirilmektedir.


Enfeksiyonu düşündüren bulgular eklemde ağrı, hassasiyet, ısı artışı (her zaman olmak mecburi değil), akut dönemde (ilk 3 ay) dedimantasyon yüksekliği - 100 Mg/L dan fazla değilse bir değeri yoktur.- Kronik dönemde (ilk 6 aydan sonra) sedim 30 mg/L 'den yüksek CRP 10 mg./L den yüksek ise enfeksiyon için eklem yıkaması ve kültür- antibiogram yapmak gerekir.




Diz Önü Ağrısı


Diz önü ağrısı çok yaygın bir sorun olup,çözümüde zordur.Ağrının başlangıcı kökenin göstergesidir.Daha önce ağrısı olmayan bir hastanın ameliyat sonrası bundan şikayetçi olması Quadriceps mekanizmasına bakmamızı gerektirir. Patellafemoral insitabilite ağrının en önemli sebebidir. Özellikle ameliyat öncesi çok deforme dizlerde bu sık görülür. Revizyon oranlarının %1 'ini bu oluşturur.


Patellafemoral eklem aşırı aşınması; patellanın asimetrik rezeksiyonu önemli nedenlerdendir. Özellikle ameliyatta aşırı iç rotasyon verilmesi ağrıyı çok belirginleştiren bir hatadır. Patellar Clunk sendromu da ağrı sebebidir.



Aseptik Gevşeme


Aseptik gevşeme total diz protezlerinin başarısızlık nedenlerinin %31-55'ini kapsar. Obezite(şişmanlık) başarısızlığı 2 kat arttıran bir nedendir. Ekstremite uyuşmazlığı ve diz protezi malzemelerinden dökülen malzeme artıkları bunun sebebi olarak gösterilmektedir. Röntgen grafilerinde 2 mm den fazla protez ile kemik arasındaki boşluğun varlığı aseptik gevşemeye kanıt olarak değerlendirilir.


Eklem Dışı Nedenler

Bazı hastalarda gizemli diz olarak da adlandırabiliriz. İyi yapılmış bir cerrahi ve sonrasında yapılan incelemelere rağmen hastaların yaşam kalitesini çok düşüren diz ağrısı olabilir.



Sonuç

Sonuç olarak ağrılı opere bir diz protezi hastasına yaklaşım hem cerrahi, hem de hasta için zorlu bir problemdir.Hasta için yaşam kalitesinde bozulam ve duygusal etkiler büyük olabilir.Bu durum da revizyona karar vermeden önce hastanın ağrı nedeni iyice incelenmelidir.


Teşhis koymak genellikle zaman alır  ve  hastanın revizyon cerrahisinin her zaman çözüm olmadığını bilmesi gerekir.Bir revizyon prosedürünün sonucu, özellikle yanlış ve belirsiz kararlarla yapıldığında  ameliyat sonucu tatmin edici olmayacaktır.Ek rehabilitasyon veya ameliyattan sonra daha uzun bir iyileşme süresi hedefi koymak çok daha iyi, olabilecektir.

Bu nedenle bazı durumlarda ''bekle ve gör'' yaklaşımı etkili olabilir ve kendiliğinden bir çözüme ulaşabilir.

Copyright © 2020 Op. Dr. Birol Basiç